5 ans après le Covid, débureaucratiser l’hôpital

Avant-propos

Cinq ans après la crise du Covid-19, l’hôpital public français reste profondément marqué par l’épreuve qu’il a traversée. Pendant plusieurs mois, il a tenu debout grâce à la mobilisation exceptionnelle de ses soignants, dans des conditions souvent extrêmes. Ce moment aurait pu – et aurait dû – marquer un tournant, mais au contraire. Passé l’effort collectif, les promesses de transformation ont laissé place à un retour rapide à la norme bureaucratique. Pire, les rigidités administratives se sont souvent accrues, sous couvert de régulation, de transparence ou de pilotage.

La crise a pourtant révélé un paradoxe fondateur : plus l’urgence est grande, plus l’action doit être souple, décentralisée, au plus près des réalités. Or, l’hôpital est encore trop souvent gouverné à distance, par une accumulation de normes, d’intermédiaires et de procédures. Il en résulte une perte d’agilité, une surcharge de travail inutile, une démobilisation croissante des équipes.

Ce rapport part d’un constat simple : il faut débureaucratiser l’hôpital pour libérer les énergies, fluidifier les parcours, et replacer la décision au cœur des services. Il ne s’agit pas de réformer encore, mais de changer de logique autour de trois chocs : un choc de décompression des superstructures, un choc de décentralisation de la prise de décision et un choc de simplification des procédures.

Pauline Vincent, analyste au Millénaire 

Matthieu Hocque, directeur adjoint des Études du Millénaire 

Le « meilleur système de santé au monde » face au Covid

Un choc de demande sur une offre comprimée. La demande de santé progresse depuis plus de 40 ans, portée par le vieillissement et les maladies chroniques, alors que l’offre a été artificiellement contenue par l’ONDAM à l’hôpital, et par le numerus clausus puis le numerus apertus en ville. Une pandémie étant un choc de demande, l’hôpital, déjà en suractivité, a été submergé : plus de 100 000 hospitalisations entre le 1er mars et le 15 juin 2020, avec un pic de 3 634 nouvelles hospitalisations le 27 mars.

Des lits en baisse depuis 1980. La densité de lits d’hôpitaux est passée de près de 11 pour 1 000 habitants en 1980 à près de 6,0 en 2017, soit une division par deux. Le nombre d’établissements de soins critiques a diminué de près de 9 % en dix ans et les lits de soins critiques pour 1 000 habitants ont reculé de près de 33 %, alors même que près de 500 lits ont été créés.

Comment le système de santé a géré la crise

Le plan Blanc. Il a permis une montée en charge en moins de trois jours à une semaine selon les établissements, a débloqué la gouvernance grâce à des cellules de crise centralisées et a laissé de la marge aux établissements. Mais il n’est pas un outil de gestion de pandémie : la France ne disposait pas de plan de gestion de pandémie dans l’urgence. Les ARS ont en outre donné des injonctions contradictoires dans les premières semaines.

Une activité bouleversée. En 2020, l’activité de médecine, chirurgie et obstétrique a reculé de 14 %, de 20 % dans les hôpitaux publics contre 6 % dans les cliniques privées lucratives, alors que 77 % des patients Covid ont été hospitalisés dans le public. Les séjours en soins critiques ont bondi de 26 % dans le public et les passages aux urgences ont baissé de 17 %.

Des soignants à bout. La mobilisation a reposé sur les rappels sur les jours de repos, les heures supplémentaires et les redéploiements. Le Ségur de la santé a apporté 40 milliards d’euros et 180 euros nets mensuels pour le personnel hors médecins, mais n’a pas réglé les causes du mal-être des soignants.

Quels enseignements pour l’après-Covid

Réhabiliter la souveraineté sanitaire. La France importait 5 milliards d’euros de médicaments en 2000, 25 milliards en 2020, et 30 milliards en 2024, malgré la crise. La dépendance des hôpitaux à des fournisseurs étrangers pour les fournitures et les dispositifs médicaux est jugée catastrophique.

Révéler les angles morts : Ehpad et santé mentale. À la fin de 2020, 44 % des décès liés au Covid ont eu lieu en Ehpad. La France compte près de 50 000 lits de psychiatrie contre près de 120 000 en 1970. En octobre 2020, la prévalence des troubles anxieux atteint 27 % et celle des états dépressifs 10 %, avec 22 % de dépressifs chez les 18 à 24 ans. La cellule de crise dédiée à la santé mentale n’a été mise en place qu’au 16 mars 2020.

Bâtir des organisations apprenantes. S’appuyant sur Argyris et Schön, la note défend l’apprentissage de type 2, qui remet en question les processus, et non la seule correction des erreurs. Elle en note les limites : résistance au changement, hiérarchie hospitalière, financement et ressources humaines.

L’après-Covid : le triomphe de la bureaucratie ?

Une suractivité législative. Les ARS en 2009, les groupements hospitaliers de territoire en 2016 et les réformes successives ont créé un climat d’instabilité chronique pour les acteurs de terrain.

Une bureaucratie interne. Fin 2022, le personnel non médical représente plus de 1,1 million de postes salariés. Le personnel non médical non soignant compte 365 000 postes, dont 43 % de postes administratifs. Entre 2021 et 2022, la filière administrative a augmenté de 4,5 %, contre 0,9 % pour les médecins.

Une suradministration. Le monde de la santé compte une trentaine d’agences aux missions redondantes : ARS, direction générale de la Santé, Haute Autorité de santé, Santé publique France, Inserm, Anap. Un quart des soins seraient peu pertinents. La note conclut que la crise n’a pas fait émerger une nouvelle vision de l’État en santé, mais a accentué les faiblesses.

Volet 1 : un choc de décompression des superstructures

Proposition 1 : supprimer les ARS. Les agences régionales de santé, créées par la loi HPST du 21 juillet 2009, ont imposé une vision administrative et comptable de la santé. Dotées d’un budget de fonctionnement de plus de 1 milliard d’euros et de 10 000 fonctionnaires, elles doivent être supprimées.

Proposition 2 : créer un service déconcentré unique, anciennement les DRASS, regroupant la politique de santé, le contrôle des organismes de la Sécurité sociale et les politiques de cohésion sociale, sous l’autorité du préfet de Région. Il aurait trois missions : contrôler les normes essentielles, coordonner les directions hospitalières et promouvoir la santé selon les particularismes locaux.

Proposition 3 : régionaliser les CPAM, aujourd’hui départementales ou infra-départementales, pour aligner le financeur sur l’échelle de la politique de santé.

Proposition 4 : supprimer ou fusionner les doublons pour aboutir à une dizaine d’agences au maximum, soit une économie de 30 à 50 %, avec un objectif de 50 % d’agences en moins d’ici 2030.

Proposition 5 : inscrire le principe du « 1 pour 2 » : pour une nouvelle agence créée, deux supprimées.

Volet 2 : un choc de décentralisation de la décision

Proposition 6 : tendre à 20 % de postes administratifs à l’hôpital en 2030 et à 15 % en 2035, contre 35 % aujourd’hui selon la note, à l’image de l’hôpital allemand, en priorité dans les services supports pour recruter des soignants.

Proposition 7 : accélérer la constitution des GHT et le regroupement des hôpitaux quand le territoire le permet, en passant d’une logique de coopération à une intégration réelle.

Proposition 8 : décentraliser la décision au niveau des pôles de service, sur le modèle de l’expérimentation de Valenciennes reprise à Nice, avec un binôme directeur administratif et directeur médical stratège.

Proposition 9 : faire du chef de service un « directeur médical stratège » à égalité de responsabilités avec un directeur administratif.

Proposition 10 : réformer le statut de directeur d’hôpital délivré par l’EHESP, en le remplaçant par des formations certifiantes, diversifiées et mises en concurrence.

Proposition 11 : créer un indicateur de performance administrative hospitalière, affiché dans les établissements, dans la lignée du décret du 5 décembre 2024 sur la transparence des évaluations dans le médico-social.

Volet 3 : un choc de simplification des procédures

Proposition 12 : systématiser et simplifier la programmation périodique des contrôles de l’administration dans les établissements de santé et médico-sociaux, avec des calendriers pluriannuels stabilisés.

Proposition 12 (numérotée deux fois dans le rapport) : doubler le budget du Ségur du numérique, doté de 2 milliards d’euros, pour accélérer la numérisation des démarches à l’hôpital et alimenter automatiquement le Dossier Médical Partagé et Mon Espace Santé.

Proposition 13 : faire converger les systèmes d’information des hôpitaux dans un cadre interopérable, notamment par les fusions dans le cadre des GHT.

Proposition 14 : rationaliser les centrales d’achat de santé (UGAP, RESAH et UniHA), par fusion ou spécialisation claire.

Proposition 15 : réinternaliser certaines activités supports (restauration, nettoyage, blanchisserie, sécurité) pour éviter la sous-traitance tous azimuts.

Conclusion

Cinq ans après la crise, l’hôpital public reste prisonnier d’un carcan bureaucratique qui freine sa capacité à soigner, innover et s’adapter. Le rapport propose quinze propositions pour relocaliser la décision, alléger les superstructures et simplifier les procédures. L’urgence n’est pas seulement budgétaire ou sanitaire : elle est organisationnelle.